Dokumentasi Keperawatan di Unit Gawat Darurat

1. Latar Belakang      

          Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

       Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

             Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ). Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

            Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

a. POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)

b. SOR ((Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter

3. Lembar riwayat medic

4. Catatan perawat

5. Laporan khusus

c. Progress Notes

d. Catatan perawat

Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan keperawatan mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan, Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

e. Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

f. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

g. CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

h. Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

i. FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

2. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan Gawat Darurat

                 Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi profesional mereka.

Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983,Emergency Nurses Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1. Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan

2. Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi

3. Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka dan sebagainya.

Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perancanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan. Serta melaporkan data-data penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.

Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosis keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai referensi dan mengetahui cara penggunaannya.

Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

Proses Triase

Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1) Waktu dan datangnya alat transportasi

2) Keluhan utama

3) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5) Penempatan di area pengobatan yang tepat

Wawancara Triase yang Ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2) Keluhan utama

3) Riwayat singkat

4) Pengobatan

5) Alergi

6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7) Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8) Pengkajian TTV dan berat badan

9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat  harus merumuskan rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1) Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2) Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA, 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1) Pemberian Obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2) Selang Nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.

3) Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan  harus memperoleh tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu melakukan resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan dalam memberikan pertolongan pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.

Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut: Tepat adalah melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian, sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien, cekatan, tangkas serta terampil.

Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :

B -1 = Breath – System Pernafasan

B -2 = Bleed – System Peredaran Darah ( Sirkulasi )

B -3 = Brain – System Saraf Pusat

B -4 = Bladder – System Urogenitalis

B -5 = Bowl – System Pencernaan

B -6 = Bone – System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena kematian dapat terjadi sangat cepat, langkah pertolongan ini disebut “ Live Saving First Aid “ yang meliputi :

1. Membebaskan jalan napas dari sumbatan

2. Memberikan napas buatan

3. Pijat jantung jika jantung berhenti

4. Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban

5. Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock dengan tubuh horizontal, kedua tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi

6. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic

7. Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa

8. Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.

Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta fasilitas yang tersedia karena faktor waktu dan informasi terbatas untuk mencegah kematian dan mencegah kecacatan.

Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA,1995)